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Nom du médecin consulté: le nom sous lequel vous êtes reconnu en qualité de médecin consulté

Prénom du médecin consulté: le prénom sous lequel vous êtes reconnu en qualité de médecin consulté.

Votre courriel: facultatif.

Nom du médecin traitant: le nom du médecin qui a demandé l’avis.

Prénom du médecin traitant: le prénom du médecin qui a demandé l’avis.

N° INAMI du médecin traitant qui demande l’avis. Format: x-xxxxx-xx-xxx

Date du premier contact: la date à laquelle le médecin traitant vous a contacté pour la première fois. Format: AAAA-MM-JJ